El disulfiram supervisado es más eficaz en alcoholismo que la naltrexona o el acamprosato e incluso la psicoterapia: cómo funciona y por qué es importante Supervised disulfiram is more effective in alcoholism than naltrexone or acamprosate - or even psychotherapy: how it works and why it matters

Resumen

Aunque hayan sido rechazados o ridiculizados por muchos médicos, por revisores de publicaciones y por autores de guías de tratamientos, los ensayos controlados aleatorios individuales (RCTs) y meta-análisis muestran claramente que la introducción de un tratamiento supervisado de disulfiram (TSD) en los programas de tratamiento del alcoholismo da sistemáticamente mejores resultados que si se incluye la naltrexona (NTX) o el acamprosato (ACP). Los tamaños medios de los efectos para el NTX y para el ACP en alcoholismo son bajos -0.28 y 0.26 respectivamente, frente al 0.53 del TSD. Muchos de los estudios con NTX no incluyeron alcohólicos ambivalentes o severos (por ejemplo, infractores recurrentes alcohólicos). Aunque existen algunos estudios negativos con NTX y ACP, incluso en aquellos más fiables, todos los estudios sobre TSD en los que los pacientes recibieron realmente la medicación prevista tuvieron efectos positivos e, incluso muchas veces, muy positivos. El abuso del consumo del alcohol es prácticamente desconocido entre los japoneses que son homocigóticos para la aldeido deshidrogenasa “ineficiente”. El TSD actúa simplemente reproduciendo esta variante genética –normal, pero con una alta capacidad protectora- de una forma reversible. Este artículo revisa la literatura más reciente acerca del tema y analiza los factores ideológicos y financieros que contribuyen al escaso uso del TSD. La evidente superioridad del TSD debería convertirle en la primera opción de tratamiento para pacientes cuya situación es susceptible de empeorar rápidamente en caso de una recaída temprana. Aunque el tratamiento farmacológico es una prolongación de la relación terapéutica y no debe ser nunca un sustituto de ésta, muchos pacientes con respuesta positiva al TSD parecen necesitar muy poca intervención psicoterapéutica específica. Ello puede deberse al hecho de que el TSD actúa no sólo como un freno eficaz ante el consumo de alcohol, sino también como un potente reforzador del cambio cognitivo y de comportamiento.

Although neglected or derided by many clinicians, literature reviewers and producers of treatment guidelines, individual randomised controlled trials (RCTs) and meta-analyses show clearly that including supervised disulfiram treatment (SDT) in alcoholism treatment programmes consistently gives better outcomes than including naltrexone (NTX) or acamprosate (ACP). Average effect sizes for NTX and ACP in alcoholism are small - 0.28 and 0.26 respectively, against 0.53 for SDT. Many studies of NTX did not include severe or ambivalent alcoholics (eg recurrent alcoholic offenders). While there are several negative studies of NTX and ACP, even when compliance was good, all studies of SDT in which patients actually received the planned medication had positive and often very positive results. Alcohol abuse is virtually unknown among Japanese who are homozygous for ‘inefficient’ aldehyde dehydrogenase. SDT simply reproduces this normal but highly protective genetic variant in a reversible manner. This paper reviews the latest literature and discusses the ideological and financial factors that contribute to SDT’s under-use. The clear superiority of SDT should make it the first treatment choice for patients whose situation would rapidly become much worse if they had an early relapse. Though pharmacological treatment is an extension of the therapeutic relationship and not a substitute for it, many patients who respond to SDT seem to need very little specific psychotherapeutic intervention. This may be because SDT is not just an effective deterrent to drinking alcohol but also a powerful reinforcer of cognitive and behavioural change.